様式第９号（第６条第３号）

年　　月　　日　
　　　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　
届出者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　（　　）　　　	
防火対象物	所在地		
	名称		本来の用途		
使　用　箇　所	位　　　　　　　置	面　　　　　　　積	客　席　の　構　造	
		㎡　		
	消防用設備等又は特殊
消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員		避難誘導及び消火活動に従事できる人数	名	
防火管理者職氏名		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　使用する防火対象物の略図を添付すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。